Załącznik nr  3  do oferty
……………………………….………….
(pieczęć firmowa Wykonawcy)

Wykaz 
wykonanych robót w okresie ostatnich pięciu lat przed dniem wszczęcia postępowania, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, odpowiadających swoim rodzajem robotom stanowiącym przedmiot zamówienia, z podaniem ich wartości oraz daty i miejsca wykonania.

Wymagane jest wykazanie wykonania co najmniej 1 roboty w ciągu ostatnich 5 lat odpowiadającej swoim rodzajem robotom stanowiącym przedmiot zamówienia oraz załączą dokumenty potwierdzające, że roboty te zostały wykonane należycie;  

Zamawiający
(adres siedziby, nr tel.)	Zakres
wykonywanych robót	Data wykonania zamówienia
(zgodnie z zawartą           umową)	Miejsce wykonania	Wartość wykonanych robót
brutto	

					

					

					

					

Do wykazu załączamy dokumenty (pr. referencje, protokoły odbioru) potwierdzające, że roboty wpisane do wykazu zostały wykonane z należytą starannością.

...................................... dnia ...................

............................................................................................
                                                                                             pieczęcie i podpisy osób uprawnionych do składania oświadczeń woli 
                                                                                                     w imieniu Wykonawcy lub upoważnionych  pełnomocników