Skarżysko-Kamienna, dnia ……...............

...............................................................................
                           imię i nazwisko

...............................................................................

...............................................................................
                        adres zamieszkania

                                                          Starostwo Powiatowe 
w Skarżysku-Kamiennej

Wydział Geodezji, Kartografii, Katastru
i Gospodarki Nieruchomościami

Proszę o nadanie przedłożonym materiałom ................................................................

........................................................................................................................................

cech dokumentu upoważniającego do dokonania wpisu w Księdze Wieczystej.

........................................................................
podpis zamawiającego