Skarżysko-Kamienna, dnia ............................

STAROSTWO POWIATOWE
           w Skarżysku-Kamiennej
Wydział Geodezji, Kartografii, Katastru i Gospodarki Nieruchomościami

.....................................................................
                                  imię i nazwisko

.....................................................................

.....................................................................
                              adres zamieszkania 

………………………………………………………………….
                                            tel.

Zwracam się z prośbą o sporządzenie wypisu z rejestru ewidencji gruntów obrębu .......................................gminy......................................... na działki nr: ..............................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
stanowiące własność (posiadanie) ............................................................
....................................................................................................................
Niniejszy wypis jest mi potrzebny w celu przedłożenia w ..........................
....................................................................................................................
→ NIP: ---   

.......................................................
                                                                                                            podpis wnioskodawcy

Otrzymałam(em) w/w wypis z rejestru ewidencji gruntów w dniu...............

.......................................................
                                                                                                                              czytelny podpis