Skarżysko-Kamienna, dnia ...............................
................................................................................
imię i nazwisko

............................................................................
adres

............................................................................

............................................................................
tel.

                                                 STAROSTWO POWIATOWE
                                                      w Skarżysku-Kamiennej
                                                          Wydział Geodezji, Kartografii, Katastru
                                                              i Gospodarki Nieruchomościami

Proszę o zajęcie stanowiska, czy grunty wchodzące w skład działki /działek/ nr ............................................................ położonej /położonych/ w ............................. ..................................................... gmina ........................................................................ woj. świętokrzyskie, podlegają ochronie i o ile tak podjęcie stosownej decyzji
o wyłączeniu gruntów z produkcji rolniczej niezbędnej do wydania pozwolenia
na budowę.
	Nadmieniam, że jestem /nie jestem/ posiadaczem gospodarstwa rolnego.

                                                                                                                        ................................................
                                                                                                                                                                                  podpis

Załączniki :
1.	Decyzja o warunkach zabudowy  i zagospodarowania terenu 
       lub wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego  
2.	Projekt zagospodarowania działki
3.	Dokument własności

.

Nie podlega opłacie skarbowej na podstawie art. 3 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. r. o opłacie skarbowej 
(Dz. U. Nr 225 poz. 1635 z późn. zm.)