Skarżysko-Kamienna, dn. …...……………

  ………………………………………                                                                                                            
   (Imię i Nazwisko)

……………………………………………

…………………………………………….                                          Starostwo Powiatowe                                                                   
   (adres zamieszkania)                                                                         w Skarżysku-Kamiennej
                                                                                            Wydział Geodezji, Kartografii, Katastru
                                                                                                i Gospodarki Nieruchomościami
                                                                                            Powiatowy Ośrodek Dokumentacji
                                                                                                 Geodezyjnej i Kartograficznej 

      
                                                                                                                                                                                                     
        Zwracam się z prośbą o wykonanie  …………...  egzemplarzy kopii mapy zasadniczej (sytuacyjno – wysokościowej, ewidencyjnej), działki nr ……………... położonej w obrębie ………………………, gmina .…………………., przy ulicy ………………………………. 
nr posesji …………........, według stanu aktualności map będących w państwowym zasobie geodezyjnym i kartograficznym prowadzonym przez PODGiK w Skarżysku-Kamiennej.  
→ NIP: ---   

                                                                    ………………………………………………
                                                                                                                          (podpis wnioskodawcy)