Skarżysko-Kamienna, dnia .........................

STAROSTWO POWIATOWE
W SKARŻYSKU-KAMIENNEJ
WYDZIAŁ GEODEZJI, KARTOGRAFII, KATASTRU
I GOSPODARKI NIERUCHOMOŚCIAMI
ZESPÓŁ UZGADNIANIA DOKUMENTACJI PROJEKTOWEJ
tel. 41-39-53-087

INWESTOR:
...................................................
...................................................
...................................................
PROJEKTANT:
....................................................                                              
.........................................................                    
....................................................                   PŁATNIK:   PROJEKTANT /  INWESTOR *                       

→    NIP:    ---   
osoby upoważnione do odbioru dokumentacji:................................................................... 

Proszę o uzgodnienie dokumentacji projektowej dotyczącej:
Sieci :
W	G	ENN	EWN	T	KS	KD	CO	

...........  m	
...........  m	
...........  m	
...........  m	
...........  m	
...........  m	
...........  m	
...........  m	

Przyłącza :
W	G	ENN	EWN	T	KS	KD	CO	

..........  szt.	
..........  szt.	
..........  szt.	
..........  szt.	
..........  szt.	
..........  szt.	
..........  szt.	
..........  szt.	

Inne obiekty (podać rodzaj i ilość)..................................................................................................   ............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
dla inwestycji położonej w .......................................................................gm............................... ..
przy ulicy ............................................................... działki nr:................................................. .........................................................................................................................................................

Załączniki do wniosku:
1. mapa d/c projektowych - .........................................szt.		4......................................................... szt. 
2. decyzja ( wz lub licp) - ............................................szt.		5......................................................... szt.
3. warunki techniczne - ...............................................szt.		6......................................................... szt.

...................................................
     podpis

    							
                                                                                   KWITUJĘ ODBIÓR DOKUMENTACJI:

                                                                                             ........................................... dnia.......................
                                                                                                                                                                        podpis
* - niepotrzebne skreślić